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中國社區心肺康復治療技術專家共識


中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與標準化分會

《中國老年保健醫學》雜志編輯委員會 北京小湯山康復醫院


社區心肺康復概述

一、背景

   心肺疾病是一系列涉及循環和呼吸系統的疾病,主要包括心臟疾病及肺疾病。

   迄今為止,藥物、手術、支架、呼吸機等治療手段仍不能完全有效改善心肺疾病患者的心肺功能減退和生活質量下降。

   隨著心臟康復和肺康復的理論與技術不斷發展,心肺康復成為改善心肺疾病患者心肺功能, 提高活動能力和生活質量的重要手段。

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   由于循環和呼吸系統解剖結構和生理作用的聯系, 單獨進行心臟康復或肺康復往往達不到最佳效果,因此應積極倡導心肺康復一體化的理念。

   當代心肺康復是通過全面、規范的評定, 采取綜合醫療干預手段,包括藥物、運動、營養、教育、心理等手段,提高患者循環系統和呼吸系統功能,改善患者生活質量,回歸家庭社會生活[1]。

   由于心肺疾病患者數量巨大,大型醫院難以解決所有患者的康復問題,大部分患者需要更加便捷、經濟的康復方式,社區心肺康復成為必然趨勢。

   社區心肺康復的終極目標是讓心血管病、慢性肺疾病患者學會自我管理健康和慢性病。

二、社區心肺康復建設目的及意義 

①社區心肺康復是常見心肺疾病綜合管理的重要治療措施之一,是完善心肺疾病預防、治療和康復治療鏈的基礎; 

②大力發展社區心肺康復是落實分級診療制度的重要內容,對完善三級康復網絡體系建設具有重要意義; 

③社區心肺康復適宜技術可作為“家庭醫生簽約服務”的內容在社區醫院廣泛推廣。

    社區心肺康復讓心肺疾病二級預防落地于二級或三級醫院支持下的社區醫院,讓心血管病、慢性肺疾病患者學會自我健康管理,是心肺疾病社區防冶的理想模式。

社會心肺康復的實施條件

   社區心肺康復的設置不同于其他機構性康復,它是為心肺疾病患者提供長期運動康復的主要方法。

   簡單的社區恢復期康復可與康復中心復雜、昂貴的短期干預相媲美,從而使社區康復變得越來越重要。

一、場地與設備

1、場地: 

   社區心肺康復側重于早期患者的教護治療以及Ⅲ期患者的長期治療。

   任何情況下,場地設施應該有其固有的位置,讓工作人員和患者能夠便利的使用,以提高醫療人員的工作效率和患者適應度。

①外部環境周圍道路開闊,便于轉移。

②內部環境場地可大可小,因地制宜,參照《康復中心建設基本標準》中“設備設施第九條、第十條”實施。

  同時要有輪椅放置區域,便于患者停放而不影響通道通行; 

  健康宣教也必不可少,應有足夠場地方便進行; 

  有條件的社區應增加家居改造設計展示區域,便于患者家居康復。

2、設備包括四個必備部分: 

①評估設備:

   包括運動負荷心電圖儀或運動心肺儀、握力計、體重計、測量尺、秒表及評估量表( 如日常生活功能量表、心理測量量表及營養膳食結構表等) ;

②監護設備:

   指遙測運動心電監護系統,要求有一定抗運動干擾能力; 

③運動訓練設備:

  包括有氧訓練設備( 如固定踏車、跑步機等) 和阻抗訓練設備( 如上肢力量訓練器、下肢力量訓練器、核心肌群力量訓練器等) ,若場地有限可用彈力帶或彈力管代替阻抗訓練設備; 

④常規急救設備:

  包括除顫儀或配備常規急救藥物的搶救車( 包含腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺、阿托品等) 、供氧設施、心電圖機及注射和靜脈輸液設施等。

  其他如健康教育宣傳相關的健康教育書籍、幻燈片, 模擬器材如圖譜、圖片等。

二、人員要求

建立工作隊伍。

  心肺康復治療是以呼吸和心血管醫生為主導的多學科團隊治療模式,強調整體和全程治療理念,涵括預防和治療兩個醫學目的,是心肺疾病穩定期患者最佳的治療策略。

心肺康復人員的構成包括有:

  康復醫師、康復護士、心肺康復治療師 /運動治療師、營養師、心理咨詢師、藥劑師、志愿者或社會工作者以及患者家屬等。

三、急救措施

  應針對康復的每個階段制定書面正規的應急計劃及流程圖,建立一種快速有效的交流方法,以便應急小組能夠迅速行動,因為復蘇成功率與急救開始的時間密切相關。

  應急計劃需要包括詳細的運行說明,所需工作人員以及每位工作人員特殊任務的說明。

  這里包括直接參與指導復蘇工作的工作人員以及其他負責人員,例如處理該地區其他患者,協調其與該地應急醫療小組工作,以便在患者穩定后送往醫院。

四、建設模式與案例

1、醫院 - 社區 - 家庭心肺康復模式: 

  目前康復醫學更重視患者的整體康復與長期康復。

  這就依賴于三級醫院康復科、專業康復機構及社區康復機構三級網絡的密切合作。

  其中社區康復因其數量大、分布廣、經濟、有效、便捷的特點越來越突顯其優越性,尤其利于長期康復,也符合國際發展趨勢。

  患者轉入社區或者回歸家庭后進行為期 3 個月以上的心肺康復干預,將患者住院資料與社區醫生、心肺康復治療師、護理人員進行交接,將患者的健康管理檔案轉入對接社區醫院,形成醫院 - 社區 - 家庭心肺康復管理模式。

  緩解期的慢性肺疾病患者和冠心病心臟康復患者多以社區康復為主,疾病的發生和進展與其肺康復行為密切相關。

強化緩解期肺疾病患者和冠心病心臟康復患者的康復訓練對預防疾病的復發和促進康復具有重要意義。

2、患者管理模式應采用 COPD 康復管理: 

  由于醫療資源的分布不均及患者認知程度有限,慢性肺疾病患者在出院后多以自我護理為主。

  系統的社區、家庭肺康復干預仍相對欠缺,不利于患者的康復。

  由此,北京市某區醫院進行了醫院 -社區 - 家庭肺康復管理模式的研究,進行社區心肺康復干預,主要安排為上門隨訪、微信平臺的全程指導及社區醫院隨訪。

具體措施包括: 

①上門隨訪:

  在患者出院后的2天內由綜合醫院主管護師與社區心肺康復醫生、康復護士共同完成,針對患者在居家肺康復中存在的問題進行指導,如吸氧機使用及維護等內容。

②基于微信平臺的全程指導: 

  由心肺康復治療師、康復護士等進行包括運動功能鍛煉、氧氣機的維護、氣道吸入藥物的使用示范指導,通過視頻定期播放演示不同的肺康復項目,要求患者全程參與并掌握相關技能,并通過微信平臺與患者進行實時互動,及時解決患者在康復鍛煉中存在的問題。

③社區醫院隨訪: 

  患者出院后社區醫院要進行定期隨訪評估,由社區心肺康復醫生、心肺康復治療師與康復護理人員評估患者生理功能狀態, 按照《COPD 康復管理手冊》相關內容進行檢查,并及時作出調整。

  需對患者的照護者進行同步健康宣教,如患者病情惡化需及時轉移至上級醫院進行規范治療。


社區心肺康復流程

一、患者評估

  選擇患者后進行評估及分層,綜合患者既往史、本次發病情況、冠心病情況、冠心病的危險因素、平常的生活方式、運動習慣以及運動負荷試驗、動作評估、HOLTER 及常規輔助檢查,制定運動處方。

  同時需要結合: 糾正不良生活方式、日常生活指導、恢復工作的指導以及包括太極拳等其他傳統康復方法。

二、社區心肺康復流程圖


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社區康復評定

一、體力活動危險分層

   美國心臟康復和二級預防項目指南在運動事件危險分層中指出,所有入選運動康復的心臟病患者都應根據運動中發生心臟事件的可能危險進行分層( 參考冠心病患者危險分層表) 。

二、評定方式選擇策略

1、常規評估

患者在入選社區醫院心肺康復前,需進行以下常規評估:

①一般檢測與評估收集病史及功能評估,包括靜態心肺功能、一般性檢查、生活質量及精神心理評估、藥物飲食評估等。

②有氧運動能力評估包括極量、次極量和癥狀限制性運動試驗等。

③骨骼肌力量評估。

④其他包括柔韌性評估、協調性評估、平衡能力評估等。

2、運動前常規檢測

每次運動前常規檢測如下內容, 但不僅限于此: 

①患者上次就診后疾病史; 

②心率和節律; 

③當有指征時的心電圖; 

④血壓; 

⑤體重; 

⑥用藥順應性。

3、社區心肺功能評定特點

①緩和機構標準: 即擅長呼吸、循環系統為主和配置心肺專業專職醫生的條件。

②地域聯合: 在同地域不同級別醫院間形成醫聯體,統一各機構評估標準和口徑,使評估結果具有流動性和共識性。

③收集資料并上傳,為總結長期預后效果收集循證證據。鼓勵社區醫院將患者心肺功能評估指標上傳入庫, 并注意收集佩戴電子儀器后、重度心衰、肺動脈高壓、長期透析、患有慢性多種疾病的老齡患者資料。

④高便利性: 可有晨、夜、假日計劃等。

⑤個體化: 適合個別病態的運動處方和生活指導,給予患者細心、高品質的私人指導。

4、心肺康復評定相關量表: 

如主觀用力程度計分表、肺通氣功能表。

5、6分鐘步行試驗:

 (1) 適應癥: 

心力衰竭和肺動脈高壓患者治療前后比較; 

心力衰竭和心血管病患者功能狀態評價;

心力衰竭和肺動脈高壓患者心血管事件發生和死亡風險的預測。

(2) 禁忌癥: 

①絕對禁忌癥: 近 1 個月出現過不穩定性心絞痛或心肌梗死。

②相對禁忌癥: 靜息心率 > 120bpm, 收縮壓 > 180mmHg,舒張壓 > 100mmHg。

③測試過程中,下列情況應終止測試: 

胸痛; 難以忍受的呼吸困難; 下肢痙攣; 步履蹣跚; 虛汗; 面色蒼白; 患者無法耐受。

(3) 心肺功能評價等級:

①1 級: < 300m;

②2 級: 300 ~ 374. 9m;

③3 級: 375 ~ 449. 5m;

④4 級: > 450m。

6、心電圖負荷試驗:

(1) 適應癥: 

  有應用需求,同時病情穩定,無明顯步態和骨關節異常,無感染及活動性疾病,精神正常以及主觀上愿意接受檢查,并能主動配合者均為適用人群。

如果有下肢關節或肌肉異常,可采用上肢運動來進行試驗。

(2) 禁忌癥: 

  病情不穩定屬于禁忌癥。臨床上穩定與不穩定是相對的,其判定取決于醫師和技師的經驗和水平,以及實驗室設備和設施條件。

(3) 常用試驗方案:

①活動平板試驗: 

Bruce 方案應用最廣泛, 以增加速度和坡度來增加運動強度;

Naughton 方案運動起始負荷低,每級負荷增量均為安靜代謝量的 1 倍;

Balke 方案為增加坡度,速度固定; 

STEEP 方案為不同時的增加速度和坡度。

② 踏車試驗: 

   運動負荷男性從300kg?m /min 起始,每 3 分鐘增加 300kg? m /min; 女性從200kg?m /min 起始,每 3 分鐘增加 200kg?m /min。

③手搖車試驗:

   用于下肢功能障礙者,運動起始負荷 150 ~ 200kg?m /min,每級符合增量 100 ~ 150kg? m /min,時間 3 ~ 6 分鐘。

④等長收縮試驗:

   握力試驗以最大收縮力的30% ~ 50%作為運動強度,持續收縮2 ~ 3分鐘。

   定滑輪重量試驗通過滑輪將重力引向受試者的手或腿,受試者進行抗阻屈肘或伸膝, 并始終保持關節角度不變。

   受試的重力可從 2. 5kg 開始,每級持續 2 ~ 3 分鐘,負荷增加 2. 5kg,直至受試者不能繼續保持關節角度為止。

7、心肺運動試驗: 

   心肺運動試驗是綜合評價人體呼吸系統、心血管系統、血液系統、神經生理,以及骨骼肌系統對同一運動應激的整體反應;

   是測定人體在休息、運動及運動結束時恢復期的每次呼吸的氧攝取量 (VO2) 、二氧化碳排出量(VCO2)和通氣量( VE) ,以及心率、血壓、心電圖;

   是結合患者運動時出現的癥狀,全面客觀把握患者的運動反應、心肺功能儲備和功能受損程度的檢測方法。

   心肺運動試驗是一項較為復雜的評估手段,詳細內容請閱讀相關書籍。

8、Borg 評分: 對自我理解的用力程度進行計分。

(1) 一般檢測與評估:

①病史:

   基本信息、確定的疾病診斷、病史及典型癥狀心功能NYHA 分級、心絞痛 CCS 分級;

目前服用的藥物及劑量;

呼吸、骨骼肌肉、神經系統疾病史;

營養狀態;

心血管危險因素評估;

運動史及工作史;

依從性;

社交及心理問題;

其他需要關注的問題。

②功能評估:

靜態心臟功能評估( 心電圖、超聲心動圖) ;

靜態的肺功能評估;

一般性檢查: 測量身高、體重、腰圍和臀圍、血壓、心率以及血生化檢查;

生活質量評估;

精神心理評估;

藥物及飲食的評估;

個體化的其他相關評估,包括吸煙、酗酒、睡眠情況。

(2) 有氧運動能力評估:

  有氧運動能力的檢測方法多樣, 各醫療單位應根據相應條件決定檢測方法。

  在心電運動試驗和心肺運動試驗中,運動方案主要有 2 種:遞增功率運動和恒功率運動。

  遞增功率運動常是每隔 1 分鐘或幾分鐘增加一次等量負荷,直到受試者不能耐受而終止運動。

  恒功率運動是在某一功率下運動, 如在 50%或 75% VO2 max 的功率下運動 5 ~ 8 分鐘,以便達到穩定狀態。

以下為常用有氧運動能力評估方法:

6 分鐘步行試驗、心電運動試驗、心肺運動試驗、遞增負荷步行試驗。

(3) 其他相關評估( 見運動相關功能評估) 。

9、肺功能評定:

(1) 小氣道功能評價:

①最大呼氣流量-容積曲線以肺活量的 V75% 、V50% 、V25% 時的流量為定量指標,是最常用的方法,表現在 V75% 正常,用力肺活量正常,最大通氣量正常,而 V50% 、V25% 下降; 高肺容積曲線基本正常,低肺容積曲線出現凹陷性表現; 

②閉合容量;

③等流量容積;

④ 最 大 呼 氣 中 期 流 速;

⑤ 動 態 順 應 性;

⑥ 阻 力 測 定。

(2) 阻塞性通氣功能障礙:

指氣道阻塞或狹窄而引起的氣體流量下降。

FEV1 是診斷中重度氣流受限的良好指標, 吸入支氣管擴張劑后 FEV1 < 80% 預計值,且 FEV1 /FVC% < 70% 為確診不可逆氣流受限的金標準。

(3) 限制性肺功能障礙:

典型肺功能體征為深吸氣量下降,導致 VC 與 TLC 下降, 流量相對增高,RV 與 FRC減少,MVV下降。

(4) 彌散功能障礙:

①單次呼吸法優點為易操作、重復性好, 精確性為中等, 測定時需屏氣 10 秒。

②恒定狀態法。

③重復呼吸法。

10、運動相關功能評定:

(1) 關節活動度:

有多種具體測定方法,也有多種測量工具,如量角器、電子角度測量計、皮尺等,必要時可通過 X 線片或攝像機拍攝進行測量分析。

皮尺一般用于特殊部位的測量,如脊柱活動度、手指活動度等。

臨床最常用量角器測量。

(2) 肌力:

肌力測定一般通過徒手肌力評定法( MMT) ,可隨時簡單施行。

等速運動裝置 ( Cybex等) 或 dynanometer 等器械可更加精確地測定肌力,適合觀察肌力的時間動態變化。

(3) 肌張力:

①病史;

②望診觀察有無異常姿態、運動模式等;

③觸診觸摸肌肉硬度判斷肌張力;

④反射有無腱反射亢進;

⑤被動運動通過檢查者的手來感覺肌肉抵抗是最常用的檢查方法;

⑥擺動檢查以一個關節為中心,快速擺動遠端肢體,觀察其擺動幅度大小;

⑦其他: 伸展性檢查、姿勢性肌張力檢查、生物力學評定方法、電生理評定方法。

(4) 柔韌:

坐椅前伸試驗,坐位前伸試驗, 抓背試驗, 改良轉體試驗,臀部屈曲試驗。

(5) 平衡:

通常采用的平衡能力評估包括主、客觀兩方面。

主觀評定以觀察和量表為主,客觀評定主要指使用平衡測試儀評定。

常用平衡能力評估:單腿直立平衡試驗,功能性前伸試驗,起身行走試驗。

11、膈肌功能評定:

目前由于設備條件、專業技術測定要求、經費、時間等方面的限制,大部分呼吸肌功能測定技術還主要用于試驗研究,未獲廣泛應用。

(1) 呼吸肌力量測定:

除頸部肌肉外,其余呼吸肌的力量目前無法直接測定,故人們可以通過測定呼吸系統的壓力變化來間接知曉呼吸肌肉的力量。

①跨膈壓與最大跨膈壓:

膈肌疲勞時跨膈壓( Pdi) 和最大跨膈壓均明顯下降,多見于重度慢性阻塞性肺疾病、神經肌肉疾患及膈神經麻痹患者。

②外源性刺激誘發的壓力:

目前常用方法是電刺激或磁電刺激頸部膈神經誘發膈肌收縮而測定疲勞時跨膈壓。

(2) 呼吸肌耐力測定:

對呼吸肌而言, 耐力比力量更重要。根據負荷的大小及膈肌耐受該負荷而不出現收縮力下降的時間, 可以對膈肌的耐力作出判斷。

(3) 呼吸肌疲勞的測定:

①測定方法:

最大等長收縮壓力或力量( Pdimax,MIP) 下降;

無法達到預設的吸氣壓力或下降;

膈神經電刺激誘發的 pdi 下降;

電刺激胸鎖乳突肌的力量下降;

經呼吸肌休息療法后肌力明顯改善。

②反映或預示疲勞的測定方法:

肌電圖的頻譜改變;

吸氣肌肉松弛率下降或松弛時間常數增大;

TTdi 或 TTI 超過疲勞閾值;

體檢發現呼吸淺快,輔助呼吸肌動用,呼吸不同步或反常呼吸。

③肌電圖( EMG) :

膈肌 EMG 可通過食管電極、體表電極或經皮穿刺電極測定。

④呼吸肌松弛速率:

呼吸肌最大松弛率( MRR) 是指肌肉收縮后松弛時相的肌力或壓力下降最大速度。

因此 MRR 的測量有利于早期發現肌肉疲勞。

但 MRR 的正常范圍大,需要動態測量才有臨床意義,且 MRR 易受到受試者主觀努力程度的影響。

12、心理睡眠評定:

(1) 心理評定:

①自評量表:

  抑郁自評量表( SDS) 、焦慮自評量表 ( SAS) 由 W. K Zungf 于 1965 及1971 編制。

  不僅可以幫助判斷是否存在抑郁、焦慮癥狀,還可以判定抑郁程度的輕重,是目前我國醫護人員使用得最多的評估情緒的量表。

  綜合醫院焦慮抑郁量表 ( HADS) 由 Zigmond AS 與 Snaith RP 于 1983 年創制,多用于綜合醫院患者中焦慮、抑郁情緒的篩查。

  國外臨床非精神科使用此種量表較多,本量表條目少但針對性好,費時少,5 分鐘左右,具有簡便有效特點,推薦用于患者心理篩查及干預效果評價。

  Beck 抑郁問卷( BDI) 由 Aaron T. Beck 于 1967 年編制,之后進行過修改,適用于可能有抑郁傾向的個體,主要用于了解  患者是否存在抑郁傾向以及抑郁程度,其測評時間為 5 ~ 10 分鐘。

② 他評量表:

  漢密爾頓焦慮量表( HAMA),能較好地反映焦慮癥狀的嚴重程度。

  HAMD 量表是臨床上評定抑郁狀態時應用最為普遍的量表。

  以上兩個量表均由經過訓練的 2 名評定員進行聯合檢查,一般采用交談和觀察的方法,待檢查結束后,2 名評定員獨立評分。

每個量表需用 10 ~ 15 分鐘完成。

(2) 睡眠評定:

① 主觀評定工具:

睡眠日記:

 以每天 24 小時為單元,記錄每小時的活動和睡眠情況,連續記錄時間 2 周( 至少 1 周) 。

量表評估:

常用的量表包括匹茲堡睡眠量表( PSQI) 、失眠嚴重程度量表( ISI) 、Epworth 思睡量表( ESS) 等。

② 客觀評定工具:

  多導睡眠圖( PSG) 是評價睡眠相關呼吸障礙的金標準。

  PSG 適用于睡眠相關呼吸疾患( SRBD) 的常規診斷( 標準),通過 PSG 分析夜間呼吸、心率、血氧變化,也有助于心肺疾病的臨床診斷和康復。

  多次睡眠潛伏期試驗( MSLT) 可用于客觀評定患者日間覺醒程度和嗜睡傾向( 指南) 。

  體動記錄儀( actigraphy) 可用來評估晝夜節律失調性睡眠 - 覺醒障礙( 指南) 。

13、營養狀態評定: 

  心肺康復是一種包括營養教育在內的多學科干預措施,適當的營養在心肺系統健康結局和降低心肺系統疾病的發病率和死亡率方面起著重要作用。

  營養狀態評價作為營養管理的首要步驟,選取適合的營養評價手段,準確評價患者營養狀態尤為重要。

  良好營養習慣的養成是一個長期過程,合理的營養管理是心肺康復的重要組成部分。

  營養評定內容包括人體測量指標和實驗室生化指標,人體學測量指標包括身高、體重、BMI 指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍和腓腸肌圍,實驗室生化指標包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白。

  此外營養評價量表內容越來越多的應用于臨床,針對不同人群制定的營養評價量表的內容全面, 操作簡易,涉及患者的生活習慣、活動能力、疾病和用藥、精神情況、膳食情況等。

  如微型營養評價法(MNA),主觀整體評價(SGA) 、老年人營養量表(NUFFE) 等。

社區心肺康復治療技術


一、社區心肺康復運動處方

1、社區運動處方特點:

①目的性強應該具有明確的長期目標和短期目標,在制定和實施過程中圍繞運動處方的目的進行。

②計劃性強運動的安排應該有較強的計劃性,實施運動處方過程中患者容易堅持。

③科學性強運動處方的制定和實施過程是嚴格按照康復治療、臨床醫學、運動學等學科的要求進行的,具有較強的科學性。根據運動處方進行康復訓練,旨在較短的時間內取得較明顯的康復治療效果。

④針對性強運動處方根據每位患者的具體情況制定和實施,為了達到較好的康復治療效果,應該具有很強的針對性。

⑤普及面廣運動處方簡明易懂,易被大眾所接受, 收效快, 是廣大社區患者進行康復訓練的理想方法。

2、處方制定原則:

  運動處方的制定應以因人而異、實用有效、安全可行為原則,制定與人體生理學、運動學、醫學基礎相適應的個體化運動處方。

①實事求是:

  根據患者的具體情況制定運動處方,以患者的體力作為制定運動處方的依據, 合理安排運動強度和運動量。

②循序漸進:

  根據患者的不同情況制定個體化、適應性的運動處方,采用長期目標和短期目標相結合,逐步使機體得到適應,保證在安全有效地范圍內進行活動。

③區別對待:

  在制定運動處方時,應考慮不同患者人群的不同特點,個人的情況不同運動處方也不會完全相同。


3、運動類型:

  慢性呼吸障礙患者常伴有行動困難、氧耗量增加、氧攝取不足,易引起呼吸困難,呼吸肌的肌力、耐力下降,要想提高患者的運動能力,減輕呼吸困難,就要從提高患者的肌力和耐力入手。

①肌力訓練:

如彈力帶、啞鈴操等可增強上肢的肌力,呼吸阻抗訓練可增強呼吸肌的肌力。

②耐力訓練:

耐力主要涉及大肌群運動,如步行、慢跑、游泳等。

目前在肺康復訓練中也多采用能夠增強肌肉耐力的訓練方式。

4、代謝當量:

  代謝當量( METs) 是能量代謝的一種方式,健康 成 年 人 坐 位 安 靜 狀 態 消 耗 3. 5mlO2 /( kg ? min ) 即1METs。

  在不同年齡可通過心率或所完成動作時患者能量消耗程度換算得到 METs 值,從而指導患者進行日常生活動作訓練、家務活動、康復訓練等。

  一般患者運動能力至少應達到5METs,才能滿足日常活動需要。

  確定和選擇運動 METs 在1. 6 ~ 3. 9 之間的運動為小強度運動,4. 0 ~ 5. 9 的運動為中等強度運動,6. 0 ~ 7. 9 的運動為大強度運動。

5、靶心率:

  靶心率 = ( 最大心率 - 靜息心率) × 靶強度% + 靜息心率。

  其中,220 - 年齡 = 最大心率, 最大心率 - 靜態心率 = 貯備心率。

  為了安全和簡便起見, 中老年或慢性病患者人群,靶心率大致控制在( 170 - 年齡) ~ ( 180 - 年齡) 。

  確定靶心率還應根據患者的具體情況靈活運用, 對于不同時期的環境、季節、健康狀態、心情等對選擇運動量會有一定的影響。

  例如悶熱氣候、暴曬環境、感冒、患其他急性病期間或心情不穩定等狀態下,運動強度和運動時間均要相應降低,心率指標亦相應降低,以保證安全。

相反,隨著有氧運動能力的提高,靶心率就可以根據患者的具體功能狀況適當提高。

6、無氧閾值:

  無氧閾值( AT) 是人體在工作強度遞增時,由有氧代謝供能開始轉換成無氧代謝供能的臨界點, 即尚未發生乳酸性酸中毒時的最高VO2 ,正常應大于 VO2 max 的40% 以上。

  超過無氧閾值后,如繼續運動則只有通過無氧代謝提供能量。VO2 和無氧閾值可以識別疾病的嚴重程度, 預測最大心排血量,客觀評價患者的功能容量,以標志心功能損害程度。

  同時 VO2 max 受心血儲備功能及肌肉利用氧能力的影響,代表循環系統輸送氧的能力,而運動耐力較多取決于肌肉線粒體用氧能力,與無氧閾值關系較密切。

7、運動強度:

運動強度是指單位時間內的運動量。

運動強度是運動處方中的關鍵因素,是處方定量化與科學性的核心問題,它直接關系到運動療效和安全。

 (1) 初始強度的確定:

  低危患者初始強度可選擇最大運動強度的 60% ~ 80% ,高危患者初始強度選擇 40% ~ 50% 。

  臨床實際中常采用目標強度所對應的心率、功率或代謝當量來實施,其中心率是最常用和方便的評估運動強度的變量, 在心血管病患者服用 β-受體阻滯劑或合并房顫時,心率不能作為反映運動強度的可靠指標,需要采用功率或代謝當量來反映強度,從而可以避免誤差,保障運動治療的安全性和有效性。

  在 AT 無法準確判斷時,應采用峰值攝氧量法、攝氧量儲備法及代謝當量法。

  此外,不論采用何種方法制定運動強度,必須多種方法聯合運用,包括心率儲備法、主觀勞累程度分級法等,特別強調必須注重患者的主觀感覺。

(2) 確定運動強度的方法:

①年齡減算法,即運動適宜心率 = 180 或 170 - 年齡。

②心率百分比,即使心率達到患者最高心率的 70% ~ 80% 的強度作為標準進行康復訓練的方法, 運動強度適宜心率 = ( 220 - 年齡) ×( 70 ~ 80) % 。

③庫珀( cooper) 提出了使用于不同年齡結構康復訓練時的最佳心率, 即最佳心率 = ( 最大心率 - 安靜時心率) × 70% + 安靜時心率。

④卡沃南法計算運動時心率,運動時心率 = ( 按年齡預計的最大心率 - 安靜時心率) × 60% +安靜時心率。

⑤卡爾森運動強度心率測定法,持續耐力訓練適宜心率 = ( 最高心率 - 運動前安靜心率) /2 + 運動前安靜心率。

⑥主觀勞累程度分級法,多采用 6 ~ 20 分的 Borg 評分表,根據患者感覺的勞累程度打分,通常建議患者在 12 ~ 16分范圍內運動。

8、注意事項:

①有針對性地提出運動禁忌證。

如心臟患者運動的禁忌癥有: 病情不穩定的心力衰竭和嚴重的心功有障礙;急性心包炎、心肌炎、心內膜炎;嚴重的心率失常; 不穩定型、劇增型心絞痛,心肌梗死后不穩定期;嚴重的高血壓;不穩定的血管栓塞性疾病等。

②立即停止運動的指征。

如心臟患者在運動中出現以下指征時應停止運動:運動時上身不適,運動中無力、頭暈、氣短,運動中或運動后關節疼痛或背痛等。

③對運動量的監控提出具體的要求,以保證運動處方的有效和安全。

④明確運動療法與其他臨床治療的配合,如糖尿病患者的運動療法須與藥物治療、飲食治療相結合,以獲得最佳的治療效果。

⑤力量練習不應引起明顯疼痛。

⑥力量練習前、后應做充分的準備活動及放松整理活動。

⑦注意肌肉等長收縮引起的血壓升高反應及閉氣用力時心血管的負荷增加。有輕度高血壓、冠心病或其他心血管系統疾病的患者, 應慎做力量練習;較嚴重者忌做力量練習。

二、物理治療

1、運動耐力訓練:

  運動已被證實能夠增加心肺運動耐量、改善心血管功能、心血管危險因素和冠狀動脈疾病預后,因此被廣泛建議作為冠心病患者的康復項目。

  運動處方由醫師、治療師等給患者按年齡、性別、心肺功能狀態等采用處方形式制定的系統化、個性化運動方案。 

主要包括以下 4 個方面:

①運動方式:

  主要分為有氧運動和抗阻運動兩種類型。

  對于冠心病患者,推薦的有氧運動形式有步行、慢跑、騎自行車或健身車、游泳、有氧運動操及太極拳等。

  抗阻運動初期首選彈力帶和小量攜重的運動形式,符合漸增后可以采取啞鈴或杠鈴等運動器械輔助。

②運動強度:強度的確定可以根據實際情況采取無氧閾法、心率儲備法、靶心率法或 RPE 分級法等不同的方法進行確定。

  通常冠心病患者的有氧運動強度取峰值攝氧量的 40% ~ 80% 之間,低危患者可從最大運動能力的 55% ~ 70% 開始,而中高危患者建議從最大運動能力的50% 以下逐漸增加。

  抗阻運動中常使用 REP11 ~ 13 作為主觀指導( 輕松 ~ 有點累) ,推薦上肢初始強度為 30% ~ 40%1RM,下肢為 50% ~ 60% 1RM。

③運動時間:進行有氧運動時,排除熱身( 約 5 ~ 10 分鐘) 及結束后的整理活動( 約 5 ~ 10分鐘) ,通常建議患者運動 10 ~ 60 分鐘,最 佳 運 動 時 長 為30 ~ 60 分鐘。

  抗阻訓練則為循環抗阻力量訓練,一般要求患者有節律地完成規定組數的訓練,在時間方面沒有特別的限制。

④運動頻率:通常建議患者每周進行有氧運動 3 ~ 5 次,根據患者的危險分層和習慣也可增加至每周 5 ~ 7 次;抗阻訓練  運動推薦為每周 2 ~ 3 次或者隔天 1 次。

  在制定冠心病患者的運動處方時,需要注意安全性和有效性。

  為了保障治療的順利開展,運動前要對患者的心肺功能進行充分評估并進行危險分層,劃分為低危、中危、高危三組,常見的有氧運動能力評估方法為運動負荷試驗, 可以采用功率自行車或 6 分鐘步行試驗等多種方法。

2、呼吸肌訓練: 

  主要是增加最大呼氣肌和吸氣肌的肌力、耐力,從而有助于肺泡排空, 并改善肺泡側支通氣和小氣道分泌物向大氣道引流。

①增強吸氣肌訓練:

  用抗阻呼吸器訓練,訓練時間一般限制在 5 ~ 20 分鐘,2 ~ 3 次 /天,可在靜息通氣和增加通氣條件下進行,訓練時要注  意防止過度通氣導致呼吸性堿中毒,且隨著呼吸肌力量的增加,應及時調整阻力負荷并相應縮短訓練時間。阻力和時間的選擇應根據患者的主觀癥狀和適應情況調整。

②增強腹肌肌力訓練:

  COPD患者常有腹肌無力,使腹腔失去有效壓力,從而減少膈肌支托及外展下胸廓的能力。

  患者取仰臥位,腹部放沙袋做挺腹訓練,開始為 1. 5 ~ 2. 5kg,以后可逐步增加至 5 ~ 10kg,5 分鐘 /次;也可做仰臥位下雙下肢屈髖屈膝,雙膝盡量貼近胸壁的訓練,以增強腹肌肌力。

3、胸部擴張訓練:

  通過加強胸廓的運動,有助于肺組織膨脹、擴張,增加肺容量,有助于促進過量支氣管分泌物的排出,改善通氣 - 灌注關系, 增加肺通氣量。

  訓練時,治療者用手掌在兩側下胸壁或胸背部或肺尖部加壓,讓患者對抗壓力擴張局部胸壁,并進行積極吸氣,對肺不張或肺膨脹不全者,充分吸氣后應保持 3 秒,加壓程度以患者耐受為度。

4、呼吸再訓練:

重建生理呼吸模式:

  強調腹式呼吸,緩慢呼吸。

  訓練方法:思想集中,肩背放松,先呼后吸,吸鼓呼癟,呼時經口,吸時經鼻,細呼深吸。

  患者采取舒適體位( 坐位或臥位),一手放于胸骨底部感覺橫隔活動,另一手置于上胸部感覺胸部和呼吸肌的活動,通過嘴唇慢慢呼氣,上腹部向內回縮,通過鼻緩慢地吸氣,上腹部逐漸向外擴張,放松呼吸, 重復。

② 縮唇呼吸:

  主要是在呼氣過程中通過縮唇,限制呼氣氣流,保持氣道一定壓力,防止肺泡、氣管迅速塌陷,促進更多殘余氣體排出,改善通氣量。

 訓練方法:用鼻吸氣,同時關閉嘴,強調噘嘴呼氣( Kiss 或 O 型嘴) ,吸 /呼比率為 1 /2 ~ 1 /5,或是呼吸頻率 < 20 次 /分鐘。

③ 暗示呼吸法:

通過觸覺誘導腹式呼吸。

常用方法: 

雙手置上腹部法:

  患者仰臥位或坐位,雙手置于上腹部( 劍突下、臍上方) ,吸氣時腹部緩緩隆起,雙手加壓做對抗訓練,呼氣時腹部下陷,兩  手隨之下沉,在呼氣末,稍用力加壓,以增加腹內壓,使橫隔進一步抬高,反復練習可增加膈肌活動。

兩手分置胸腹法:

  患者仰臥位或坐位, 一手置于胸部( 通常置于兩乳間胸骨處) ,一手置于上腹部位置( 劍突下、臍上方) ,呼氣時腹部的手隨之下沉,并稍加壓,吸氣時腹部對抗此加壓的手,使之緩緩隆起,呼吸過程中胸部的手基本不動。

  此法可用以糾正不正確的腹式呼吸方法。

下胸季肋部布帶束胸法:

  患者取坐位,用一寬布帶交叉束于下胸季肋部,患者雙手分別抓住布帶兩頭,呼氣時收緊布帶,吸氣時對抗此加壓的布帶而擴展下胸部,同時緩慢放松束帶,反復進行。

抬臀呼氣法:

  仰臥位,雙足置于床架上,呼氣時抬高臀部, 利用腹內臟器重量將膈肌向胸腔推壓,迫使橫隔上抬; 吸氣時還原,以增加潮氣量。

④緩慢呼吸:

  這是與呼吸急促相對而言的緩慢呼吸。此呼吸有助于減少解剖死腔,提高肺泡通氣量。

  通常先呼氣后吸氣,吸氣方法同上,每次練習呼氣次數不宜過多,宜練習 3 ~ 4 次,休息片刻再練,呼吸頻率控制于 10 次 /分鐘左右,逐步做到習慣在活動中進行腹式呼吸。

5、胸廓活動度及糾正駝背姿勢練習:

①增加胸廓活動:

  患者取坐位,以擴展右側胸為例,先做向左的體側屈,同時吸氣,然后用手握拳頂住右側胸部,向右側屈,同時吸氣,重復3~5 次,休息片刻,重復練習,一日多次練習。

②活動上胸及牽張胸大肌:

  吸氣時挺胸,呼氣時兩肩向前,低頭縮胸,亦可仰臥位練習。

③活動上胸及肩胛帶練習:

  坐位或站立位,吸氣時雙上肢上舉,呼氣時彎腰屈髖同時雙手下伸觸地,或盡量下伸觸地,重復 5 ~ 10 次,一日多次練習。

④糾正頭前傾和駝背姿勢:

  患者面向墻站于墻角,雙臂外展 90°, 手扶兩側墻( 牽張鎖骨部) 或兩臂外上舉扶于墻( 牽張胸大肌、胸小肌) ,同時再向前傾,做擴胸練習。

  也可雙手持體操棒置于后頸部以牽伸胸大肌和做挺胸練習。

  以上練習每次 2 ~ 3 分鐘, 每日多次練習。

6、清除氣道分泌物:

  氣道分泌物的清除至關重要,因為周邊氣道分泌物潴留引起慢性阻塞性肺疾病加重,有效咳嗽和體位引流排痰技術有利于清除氣道分泌物。

① 有效咳嗽:

具體訓練步驟:

  深吸氣、暫停; 放松呼氣; 重復以上程序; 深吸氣; 腹肌收縮、兩次連續咳嗽; 結束。可以重復進行多次, 直至分泌物排出。

② 體位引流排痰法:

  是指以支氣管解剖為基礎將身體擺放不同位置,利用地心引力的作用引流肺內容物、痰液至大氣管,再配合正確的呼吸和咳痰方法,將分泌物排出。

  適用于神志清楚、體力較好支氣管分泌物較多的老年人。

  體位引流的程序:濕化、霧化、稀釋痰液;

  據患者情況擺放體位:

  身體呈放松姿勢,借助床、枕頭、毛巾等支托身體;胸部擴張訓練,配合叩擊震顫;調整, 深呼吸, 屏氣;腹肌收縮, 用力咳嗽,排痰,放松;

  咳痰方法:腹式呼吸 3 ~ 5 次,深呼吸, 屏氣 2 秒,收縮腹肌,用力咳嗽、排痰,縮唇法調整呼吸, 舒緩氣喘,自然呼吸,結束。

注意事項:

  體位引流時間, 飯后 2 小時或飯前 1小時; 據分泌物量決定引流時間;多處引流, 可根據每處量的多少決定先后順序;過程中注意生命體征變化。

下列情況禁忌:

  嚴重高血壓、咯血; 腦外傷、腦水腫、腦動脈瘤;嚴重心血管問題、主動脈瘤、心律失常; 肺氣腫、氣胸、急性胸膜痛;貧血;食管、胃原因引起的胃液返流。

7、物理因子治療:

①消炎排痰:

  超短波療法、超聲霧化吸入療法等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰、保護黏液毯和纖毛功能。

  超短波療法一般采用無熱量或微熱量,1 次 /天,15 ~20 次 /療程。超聲霧化吸入療法 20 ~ 30 分鐘 /次,1 ~ 2 次 /天,7 ~ 10 次 /療程。

②膈肌起搏 /電刺激呼吸:

  使用低頻通電裝置,非刺激電極放在胸壁, 刺激電極放在胸鎖乳突肌外側,鎖骨上 2 ~ 3cm 部位( 膈神經) , 用通電時間短的刺激,當確定刺激部位正確,確定產生強力吸氣后,即可用脈沖波進行刺激治療。

  適用于經呼吸鍛煉后,膈肌運動仍不滿意或由于粘連限制了膈肌活動時。

  由于電極靠近臂叢神經,操作需小心, 開始時每日 6 ~ 15 次,逐漸增加到每日 100 次左右。

③呼吸反饋訓練:

  使用視聽反饋呼吸訓練系統,可以幫助患者學習和掌握有效呼吸的方法。

  它是利用一種閃光調控系統,患者只需努力保持呼吸與其閃光同步,按順序進行吸氣 - 暫停 - 呼氣 -暫停的規律進行,就可逐步學會和達到較正常的呼吸方式。

  在患者熟練掌握呼吸鍛煉方式后,此儀器還可以提供進一步幫助,發出一種柔和連續的聲音伴著患者呼吸,當患者不能跟上固定節奏時,儀器的聲音就變得紊亂和斷續。

  儀器節奏的快慢是可調的,據患者情況予以選擇。

④壓力療法:

  對肢體施加壓力,以效果好、費用低、安全方便為特點。

  目前應用較廣泛的為體外反搏療法( ECP) 和遠程缺血預適應( RIP) 。

  可顯著提高冠狀動脈灌注壓, 增加心肌供血, 減少心腦血管意外的發生,可作為冠心病非手術治療常規方法之一。

三、作業治療

1、選擇提高上肢活動能力的作業活動:

  上肢肩帶部很多肌群不僅是上肢活動肌,也是輔助呼吸肌。

  患者上肢固定時,這些肌群可作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動。

  上肢活動時,因這些肌群減少了對胸廓的輔助活動而易使患者產生氣短、氣促,對上肢活動不能耐受,影響日常生活,因此需要加強上肢訓練。

①上肢功率車訓練,從無阻力開始,按照 5W /級增加運動負荷,運動時間 20 ~ 30 分鐘, 轉速 50rpm, 以運動時出現輕度中度氣促為度。

②上肢體操棒訓練可按本體感覺神經肌肉促進法進行,要求肩屈曲時必須超過頭部水平, 如低于肩水平,則不能起到上肢訓練的目的。

  還可以進行提重物訓練,開始時 0. 5kg,以后漸增至 2 ~ 3kg,每活動 1 ~ 2 分鐘休息 1 ~ 2分鐘,2 次 /天,各方向活動必須高于肩部或水平于肩部。

在整個上肢訓練時,應該避免患者屏氣。

2、選擇提高耐力的作業活動:

  有氧訓練為主的活動, 可明顯增加患者的活動耐力,減輕呼吸困難癥狀,改善精神狀態。

常見的提高耐力的作業活動包括: 

  文體活動中快走、劃船、騎車、游泳等,文娛治療中的游戲、登山、跳健身舞等及職業治療中的木工活、家務勞動、陶瓷工藝制作等。

  可以先行活動平板或功率車運動試驗,得到實際最大心率或峰值攝氧量來確定運動強度,起始強度為最大心率或峰值攝氧量的60%,訓練頻率2 ~ 5天/周,靶強度時間 10 ~ 45 分鐘,療程4 ~ 10 周。

  需長期堅持訓練以保持訓練效應,每次訓練前后宜做肢體牽拉或體操作為準備和結束活動。

嚴重患者( 稍動即出現呼吸急促者) 可在運動前和運動中吸氧,以增強活動能力。

3、提高日常生活活動能力:

①學會日常活動中的有效呼吸:

  目的主要是教會患者如何將正常呼吸模式即呼吸控制與日常生活協調起來,如何正確運用呼吸,增強信心,避免生活中的呼吸困難。

  訓練要求: 患者需要掌握身體前傾、用下胸部的自然呼吸,并且上肢應該有所支撐,以減輕上身的負重,并使膈肌活動最大化。

  在上樓梯或爬坡時,先吸氣再邁步,以“吸 - 呼 - 呼”對應“停 - 走 - 走”。

  如果要將物品放在較高的地方,則先拿好物品同時吸氣,后邊呼氣邊將物品放在所需位置。

  如一次呼吸無法完成的活動,則可分多次進行,必須牢記吸氣時肢體相對靜止,邊呼氣邊活動。

②在日常生活中采用能量節約技術,減少日常生活中的氧耗,以減輕或避免呼吸困難,此技術主要包括物品擺放有序化、活動程序合理化、簡化操作動作、勞動工具化、活動省力化等。

四、心理治療

  心肺疾病屬于慢性疾病,易復發,并發癥多,其治療及康復是一個漫長的過程,帶給患者的不僅是身體上的不適,更有心理上的負擔,而心理因素又是該類疾病的危險因素,二者相互影響。

  因此,心理治療為心肺康復的重要組成之一。

  通 過心理治療,可使患者正確認識疾病,減輕對疾病的恐懼,應對康復過程中各階段的心理問題,從而提高患者治療及康復依從性,使康復得以順利進行,進而提高患者生活質量。

1、心理治療的目標:

  改變患者的不良認知和行為因素,提高患者康復依從性,增強患者康復的信心。

總的治療目標是:

①對患者的疾病認知、生活行為方式進行認知重建,提高自我效能,主動形成健康的生活行為方式;

②對疾病診斷、對治療預期的態度進行認知干預;

③康復過程可能經歷多種心理變化階段,針對患者不同心理變化的階段,應用不同心理治療方法。

2、心理治療的形式:

  按照心理治療的方式,可分為個別心理治療、集體心理治療、家庭心理治療。

  根據心理學主要理論和治療實施要點,常見的有支持性心理治療、認知行為治療、放松療法、生物反饋治療、音樂治療等。

3、具體治療方法:

①支持性心理治療:

  其原則在各種治療模式中都可以采用。

  支持性心理治療強調的是醫生站在患者角度上,采用勸導、啟發、鼓勵、支持、說服等方法,在語言、行為上支持患者,尤其是患者焦慮、抑郁時,醫生要盡量支持患者,同時調動親人、朋友支持患者,從而減輕患者病癥。

②認知行為治療:

  認知治療是通過找出患者對疾病錯誤的認知、不合理的健康信念、不良的生活行為習慣,予以針對性的糾正。

  同時幫助患者認識到疾病與心理因素可能有關。

  行為治療主要是根據行為主義的經典條件反射、操作條件反射和模擬學習的原理,通過人為的行為塑造和引導,來糾正患者異常行為。

③放松療法:

  放松療法就是通過意識控制使肌肉放松,同時間接地松弛緊張情緒,從而緩解或減輕患者的負性情緒。

④生物反饋療法:

  生物反饋治療可使副交感神經活動增加,緩解焦慮和抑郁狀態,使冠心病患者 SDNN 指數明顯增加從生物反饋治療中獲益。

⑤音樂療法:

  輕柔舒緩的音樂可使患者交感神經興奮性降低,焦慮情緒和應激反應得以緩解,促使患者處于放松狀態,在一定時期內能使冠心病患者的心率減慢、心臟供血改善、消除或減輕臨床癥狀。

4、注意事項:

  若患者康復過程中反復出現依從性不好,出現明顯的行為異常如自傷行為, 應請精神科或臨床心理科會診。

康復過程可能經歷多種心理變化階段,針對患者不同心理變化的階段,以上方法可單獨或者聯合使用。

五、中醫傳統康復治療

  心肺疾病常用的中醫傳統康復治療是根據中醫心肺相關理論形成的心病治肺、肺病治心、心肺同治的治療指導思想, 在辨證施治的基礎上實施內服藥治療和中醫外治技術治療,用于指導臨床辨治肺心病、冠心病。

  在社區醫院應用的中醫傳統康復治療技術主要以外治技術為主,包括針刺療法、推拿療法、中藥穴位貼敷療法( 包括貼法、敷法及熨帖) 、經穴體外反搏療法、熏洗療法、耳穴療法、艾灸療法、拔罐療法、中藥熱奄包療法、中醫導引技術( 以太極拳、易筋經、五禽戲、八段錦、六字訣、內養功等傳統功法為主要手段) 、食療、中醫心理治療等。

六、其他治療

1、氧療:

  對于具有靜息狀態下低氧血癥的嚴重患者,長期氧療( ﹥ 15 小時 /天) 對其血流動力學、呼吸生理、運動耐力和精神狀態會產生有益影響,可改善患者生活質量,提高生存率。

因此,提倡在醫生指導下施行長期家庭氧療。

(1) 氧療指征,具備以下任一項即可:

①靜息時,PaO2≤55% 或 SaO2< 88%,有或無高碳酸血癥。

②56mmHg≤PaO2 < 60mmHg,SaO2 < 89% 伴下述之一: 繼發紅細胞增多 ( 紅細胞壓積 >55% ) ;肺動脈高壓( 平均肺動脈壓≥25mmHg) ;右心功能不全導致水腫。

(2) 氧療方法:

一般采用鼻導管吸氧,氧流量為1. 0 ~ 2. 0L /min,吸氧時間 > 15 小時 /天,使患者靜息狀態下,達到 PaO2≥60mmHg 和( 或) 使 SaO2 升至 90% 以上。

2、無創通氣治療:

  用無創正壓通氣治療作為輔助治療,可改善患者呼吸困難和運動耐力。通常采用 2 種無創通氣方式:

①運動中進行無創正壓通氣,包括持續氣道正壓通氣技術、壓力支持和比例輔助通氣;

②運動期間使用夜間無創正壓通氣治療。

3、營養治療:

   營養不良可影響肺部修復、表面活性劑合成、通氣控制以及對缺氧的反應、呼吸肌功能和肺的機械功能以及體內水的平衡,進而可以導致呼吸肌萎縮、運動能力降低、增加患者住院率。

   營養不良患者短期補充營養可在骨骼肌功能沒有明顯變化時,改善呼吸肌耐力,增加呼吸肌力。

   對于高碳酸血癥患者,高脂肪高熱量膳食可以緩解高碳酸血癥。

4、家庭環境改造及輔助器具使用:

   通過某些機動踏板車和助行車可以極大改善慢性阻塞性肺疾病患者的運動能力和生活質量。

   對于步行不到 300m 及需要在獨立 6 分鐘步行中休息的患者將受益,可減少呼吸困難以及休息時間,增加步行距離。

   在家中有意設計的扶手、升高馬桶座等安全有效的家居環境改造都是非常有用的。


社區心肺康復風險事件預防與處理


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一、社區心肺康復風險事件預防

   運動康復過程中由于多種代謝因素、血流動力學以及自主神經的變化和心電生理改變,可能會誘發一定的運動風險事件。

   雖然有時患者自覺癥狀不明顯,但是康復過程中的心律失常、心絞痛、暈厥等十分常見,有時也具有一定危險性,所以康復人員應該對可能出現的運動風險事件進行正確識別、準確判斷危險性并迅速合理處置。

1、心律失常:

   所有患者每次運動前進行運動康復前評估和記錄,并將每個階段的評估和觀察項目如實記錄在康復治療單中。

主要包括:

   自覺癥狀:有無心悸、胸悶、胸痛、乏力、頭暈等;心率及心律,有條件進行心電圖檢查;氧飽和度檢測;血壓情況。

   用藥情況:有無服用抗心律失常藥;體內有無心臟起搏器、植入型心律轉復除顫器( ICD) ,雙心室起搏器( 心臟再同步化治療 CRT) 。

   運動過程中及運動結束后,詢問患者癥狀:有無心悸、胸悶、胸痛、乏力、頭暈、黑蒙、惡心等。

觀察患者體征: 汗出、面色、唇色等。

觀察患者遙測心電監護中:心率、心律、心電圖、呼吸、血壓、氧飽和度情況;詢問患者自覺用力程度( Borg 量表評分) 。

2、常見心律失常危險性:

①良性警告( 治療師與醫師溝通后,可繼續運動) : 

房性期前收縮( PAC) ,陣發性室上性心動過速,心室率 控 制 的 心 房 顫 動 或 心 房 撲 動, 輕度心動過緩( 50 ~ 60 次 /分) ,一度房室傳導阻滯和無癥狀的二度Ⅰ型房室傳導阻滯,室性期前收縮( PVC,Lown 分類Ⅱ級以下) [參照《運動訓練終止標準》( Lown 分類Ⅱ級及以上) ]。

②嚴重警告( 終止運動) : 

新出現的房顫或快速房顫( 心室率大于 140次 /分) ,有癥狀的或嚴重心動過緩( 低于 40 次 /分) , 有癥狀或高度房室傳導阻滯,室性期前收縮( PVC, Lown 分類Ⅱ級及以上) ,室性心動過速,室顫。

3、運動與心絞痛:

首先可根據疼痛的性質、部位來判斷。

心絞痛最典型的癥狀為陣發性,即突然發生的胸悶、憋氣、胸

痛。

最常出現在胸骨后、心前區,可放射到左臂。

心絞痛的部位有時會發生偏離,出現在上腹部或放射到頸、下頜、左肩胛部或右前胸。

有的患者會覺得是牙疼、胃疼。發作時可能感覺壓榨痛或悶脹,甚至感到窒息伴有瀕死的恐懼感。

患者通常無法準確描述自己的疼痛部位。

運動要從慢到快,從低強度到高強度,時間長度逐漸延長的循序漸進的方式進行。

避免運動性心絞痛,運動形式的選擇極為重要,一般應進行舒緩的有氧運動,如慢跑、游泳、太極拳、八段錦以及健步走等。

運動前要熱身及放松,當肌肉與關節做好運動準備,也可避免突然運動時的協調性及平衡感欠佳造成的摔傷事件,也可使心臟逐漸適應氧需求增加,提高自身調節,開放測試循環,提供較為充足的時間準備。

4、運動與心力衰竭:

心衰患者運動康復的適應癥及禁忌癥:

①適應癥:

心功能Ⅱ ~ Ⅲ級、射血分數小于 40% 的慢性收縮性心衰患者,可進行心臟康復運動。

②禁忌癥:

有明顯的氣短或倦怠感( Borgscale14 以上) ;運動中呼吸頻率 40 次 /分以上;第三心音及肺濕啰音出現;肺濕啰音增強;第二心音肺動脈瓣成分增強;脈壓差減少( 收縮壓與舒張壓差 < 10mmHg);運動中血壓下降( 10mmHg 以上);運動中室上性及室性期前收縮增加;出汗、蒼白或意識模糊。

5、運動與暈厥:

運動性暈厥屬于血管張力與容量失衡性暈厥,其發生與運動種類關系較大,多系劇烈運動后立即站立不動所致。

包括血管減壓性暈厥,重力性休克性暈厥,體位性低血壓性暈厥,發作性肌無力,原發性意識喪失等類型。

①運動暈厥的分類:

 脫水昏厥,低血糖昏厥,原發性意識散失, 心源性昏厥。

②運動性暈厥發生時的表現:

突發性暈倒, 但片刻即清醒,昏倒前常全身軟弱, 頭暈、耳鳴、眼前發黑, 臉色蒼白。

昏倒后,意識喪失或模糊不清,手足發涼,出冷汗,脈率有所增快或正常,血壓下降或正常, 呼吸緩慢或加快。

清醒后,患者精神不佳,仍有頭痛、頭暈、全身無力,也可有惡心、嘔吐。

個別患者出現逆行性健忘。

③急救措施:

意識清醒者平臥休息,頭稍低,足抬高,松解衣領,注意保暖,有所緩解后, 可補充適當水分、糖分。

意識喪失者指掐人中、合谷等穴位或聞嗅氨水,口內有異物及時清理,保持側臥位,使呼吸通暢;在知覺未恢復之前不能給任何飲料或服藥, 未緩解者及時送往醫院處理。

二、風險事件處理流程

運動中出現以下情況應立即中止運動:

頭暈、胸痛、呼吸困難、心悸、乏力、暈厥、黑蒙等被迫停止運動等癥狀。

當時出現的其他情況為:

血壓升高至 200 /100mmHg 以上,收縮壓升高 > 30mmHg 或下降 > 10mmHg。

心電圖 ST 段壓低≥0. 1mV 或抬高≥0. 2mV。

處理流程:


社區心肺康復質量管理

一、心肺康復醫療檔案建立

心肺康復醫療檔案建立是心肺康復的重要組成部分,為患者提供綜合、適宜、經濟、連續的公共衛生服務和基本醫療服務。

目的是便于早發現、早預防、早干預、早治療,以便提高患者的健康水平和生存質量。

檔案建立的內容包括:

①康復需求檔案:建立康復需求調查表和康復需求登記表。

②康復服務檔案:建立康復服務表。

③康復訓練檔案:訓練登記,訓練評估,訓練計劃,訓練記錄。

二、質量控制管理體系建立

完善醫療機構心肺康復管理的相關法規制度,加強醫師管理; 建立康復質量管理小組,定期檢查,發現問題及時改進,逐步建立醫療質量管理控制體制和體系,保證醫療安全。

三、運動能力評估與監督體系

心臟康復處方包括運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方,以下主要介紹運動處方。

運動處方包括運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中的注意事項。

①運動形式:

心臟康復中的運動形式以有氧運動( 行走、慢跑、游泳、騎自行車等) 為主, 無氧運動( 靜力訓練、負重等運動) 作為補充。

②運動時間:

心臟病患者的運動時間通常為 10 ~ 60 分鐘,最佳運動時間為 30 ~60 分鐘。

對于剛發生心血管事件的患者, 從 10 分鐘 /天開始,逐漸增加運動時間, 最終達到 30 ~ 60 分鐘 /天的運動時間。

③運動強度:

運動強度的評估包括最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。

建議患者開始運動從 50% 的最大氧耗量或最大心率運動強度開始,運動強度逐漸達到 80% 的最大攝氧量或最大心率。

BORG 勞累程度分級法達到 10 ~ 14 級。

最大氧耗量通過心肺運動試驗測得,最大心率=220-年齡(次 /分)。

每3~6個月評價一次患者的運動強度是否需調整。

④運動頻率:

每周至少3天,7天 /周為最佳。

⑤注意事項:

運動過程中要對患者進行監測,并給予必要指導。

運動時或運動后出現以下情況, 暫時停止運動:

運動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈;運動時心率波動范圍超過 30 次 /分;運動時血壓升 高 > 200 /100mmHg,收 縮 壓 升 高 > 30mmHg 或 下 降10mmHg 以上;運動時心電圖監測 ST 段下移 > = 0. 1mv 或上升 > = 0. 2mv;運動時或運動后出現嚴重心律失常。


四、康復相關規范化培訓課程

①教育課程:

集體教育課程。

②教育的內容:

肺的解剖和生理學, 肺疾病的病理生理學。

③肺康復方案的具體內容:

一般的康復措施、藥物治療、呼吸治療、物理治療、運動療法、日常生活能力訓練( 能量保持技術) 、精神心理康復、職業康復。

五、療效評估與階段總結

(1) 患者的評估( 明確診斷和嚴重程度) ,建立長期治療與隨訪計劃, 運動鍛煉和呼吸鍛煉方案,健康教育,營養支持, 社會心理支持等。

①評估潛在的需求( 吸氧) 。

②評價合并癥( 心血管系統: 心律失常, 心肌缺血;骨骼肌肉病變) 。

③鑒別導致運動受限的因素。

④確保運動安全。

(2) 心肺康復效果的評價:

① 生活質量:SF-36, SGRQ,CRQ,癥狀 ( 呼吸困難,疲勞,綜合癥狀) ,Borg,MRC,VAS,CAT,SGRQ 癥狀部分。

②運動能力:6 分鐘步行試驗,心肺運動負荷試驗,焦慮抑郁、營養狀態等。

六、患者滿意度調查

①建立患者滿意度調查制度,加強心肺康復醫療質量管理,強化質量意識,建立和諧的工作環境。

②建立患者滿意度調查工作組織,分工負責,具體管理各項工作中的基礎質量、環節質量及終末質量。

由護理人員每月在門診、住院患者中進行調查,患者滿意度調查表可采取由調查人填寫,也可當場提問,由管理人員書寫等形式。

③患者滿意度調查適用于臨床、護理、防疫、康復治療、清潔工等醫院各科室人員。

④對提出科室內建議較大被科主任采納進行整改的調查人,依據意義給予一定獎勵。

⑤對一個季度滿意度較高或多次評選為優質服務標兵的予一定獎勵。

⑥此制度應堅持不懈,作為醫療質量管理的重要依據。


日常生活指導

一、日常活動指導

日常生活中使心臟負荷増加的因素有很多,例如起床、吃飯、運動、洗澡、吸煙、飲酒、飽餐后的運動、飲酒后的洗澡等行為動作都會增加心臟負擔。

因此, 盡量注意在一個行為動作完成后適當休息,再進行另一個行為動作。

起床后身體處于脫水狀態血管會更容易出現栓塞, 因此起床前要有身體預熱過程,眨眨眼、翻翻身、動動手腳,而后由側臥位緩慢坐起。

用力憋氣排便將使血壓升高,增加心臟負擔, 因此平時要注意預防便秘, 必要接受藥物治療。

泡澡時水溫過高及水位超過胸口都加重心臟負擔, 正確做法是用溫水先泡下肢等遠心部位,適應水溫后再將全身心臟以下部位泡入水中。

環境溫度差會對心臟產生影響,衣物應隨冷熱情況增減。

性行為可使脈搏和血壓升高,但一次性生活的運動量較少, 一般情況下患者可進行性生活,感到心急、胸悶或胸痛不適等及時就醫。戒煙限酒是治療心血管疾病的必要條件。

二、飲食指導

改善不良的生活方式是預防和治療心血管疾病的基石。

良好的飲食習慣和營養結構,可減少低密度脂蛋白膽固醇和其他心血管疾病危險因素。

心臟病患者的每天攝入食鹽的目標量是6g,食用油是25g。

多食富纖維、富鉀蔬菜,食物纖維可產生低熱量的滿腹感,鉀可排出體內多余的鈉,降低血壓。

每日水果的最佳攝入量是 100 ~ 150g。

血液中鉀濃度過高可引起心律不齊,因此心臟病、腎臟病、糖尿病患者有時還需要注意鉀不要攝取過量。


三、睡眠指導

睡眠對于調整和保持身心的安定狀態是非常重要的。

心肺病患者要保證規律的生活習慣,每天在同一時間睡覺、起床,積極運動等,切忌夜間暴飲暴食、喝興奮飲料、過多思考、情緒激動等以保證睡眠質量。

四、健康教育

引導患者及照護人員掌握健康管理知識,每天養成測量血壓、脈搏、體重、出入量的習慣。

記錄好每天做的事情和身體狀態,可以有效觀察和了解病情的細微變化。

心臟病經常會突然發作,患者要隨身攜帶醫療保險卡、病例本和藥物,胸痛發作的時候要采取應急處理。


展望-----心肺康復的整體觀

以人體解剖為基礎人為理解功能學劃分的系統生理學認為:


人體解剖和功能均由呼吸、循環、消化、運動、神經等各系統組成。

在此背景下,生命科學及醫學研究也越來越細,由系統逐漸深入到器官、組織、細胞、分子等水平,并發展建立各自的理論體系,尤其在討論人體功能學調控時,基本上忽略有機整體不可分割的整體人的觀點,往往存在各自為政的局限性和片面性。

系統生理學下的臨床醫學也走向了分科細化的歷程,專科細化在一定程度提高了治療的效率和精準性,給我們帶來了科技和知識的進步。

同時伴隨分科過細過窄卻使得服務于整體人的醫生可能只了解人體的某個 /些局部,造成片面機械的“頭痛醫頭,腳痛醫腳”,對“癥”治療,從而偏離了以人為本“治病救人,救死扶傷”和“減少疾病,提高健康水平”疾病防治的根本職責。

尤其是面對一些多臟器涉及的慢性病及心肺疾病的時候,更顯得力不從心。

包括心肺臟器康復在內的臨床醫學分科專業專家們各自為政制定的專家共識和指南,基本上就是對癥治療為主體、基本上屬于“治標不治本”。

對傳統系統生理學和醫學體系的反思,整體整合生理學 /醫學新理論體系強調人體功能的一體化調控。

人體內的各個系統是不可割裂、相互聯系的。

把人看做一個不可分割的有機整體,呼吸為表征,血液循環為基礎,氧化能量物質為核心,受神經和體液的調控,在消化吸收、泌尿、排泄、皮膚等的配合下,機體功能動態趨向于平衡,但永遠不能達到真正平衡。

在心肺代謝聯合一體化調控的理論基礎上進一步發展,倡導個體化的精準運動整體方案有效治療,即用心肺運動試驗客觀定量評估人體整體功能狀態指導制定個體化精準運動強度和用連續逐波血壓連續血糖等功能動態監測指導制定運動頻次為核心,配合傳統抗阻訓練、氣功、八段錦、彈力帶等輔助運動,優化藥物,禁煙限酒,管理睡眠, 健康飲食及精神心理等在內的一體化管理。

完善建立對患者實施整體心肺慢病有效管理從三甲醫院、基層到社區的聯合統一全程管理的落地模式。

心肺臟器康復必須基于循環呼吸一體,不可分割, 其最根本目的是為了提高患者整體功能狀態,使患者生理、心理、社會職業能力恢復正常,改善生活質量,回歸家庭社會生活。

人體本來就是完整不可分的整體,只有將心肺代謝神經等功能一體化自主調控理論與以患者為核心的臨床實踐及防治康養的一體化健康管理理念緊密結合, 才能實現真正的醫學整體整合。

社區從事心肺康復及慢病治療的醫療工作者多為全科醫生,在從事醫療衛生工作時需首先樹立整體觀,理論指導實踐,把握以人為本的理念。

系統深入學習整體整合生理學醫學新理論體系,理解人體功能一體化自主調控的理論,從真正意義上理解“整體人”的觀念,配合綜合干預的措施,從而得到更合理準確的個體化精準整體有效管理方案。


編寫專家組成員( 單位) :

組長: 武亮( 北京小湯山醫院)

副組長: 董繼革( 中國中醫科學院望京醫院) 、郭琪( 天津醫科大學附屬泰達醫院) 、矯瑋( 北京體育大學) 、孫興國( 中國醫學科學院阜外醫院) 、謝瑛( 首都醫科大學附屬北京友誼醫院) 、張兆國( 北京市第一中西醫結合醫院)

學術秘書: 羅麗華( 中國中醫科學院望京醫院) 、孫潔( 北京小湯山醫院) 、吳春薇( 首都醫科大學附屬北京友誼醫院)

編寫專家( 以上按姓氏拼音首字母為序) : 白雪竹( 中國中醫科學院望京醫院) 、叢芳( 中國康復研究中心北京博愛醫院) 、叢麗娜( 中國中醫科學院望京醫院) 、陳雪麗( 北京老年醫院) 、刁倩( 北京小湯山醫院) 、丁榮晶( 北京大學人民醫院) 、郭紅陽( 中國人民解放軍總醫院) 、高新霞( 中國中醫科學院望京醫院) 、侯俊( 中國中醫科學院望京醫院) 、黃力平( 天津體育學院) 、侯來永( 中日友好醫院) 、胡菱( 北京小湯山醫院) 、胡萍( 陸軍原裝甲兵工程學院) 、劉松懷( 中國康復研究中心北京博愛醫院) 、劉書芳( 廣州體育學院體育醫院) 、劉遂心( 中南大學湘雅醫院) 、李玉明( 北京醫院) 、李玉環( 北京小湯山醫院) 、潘鈺( 北京清華長庚醫院) 、錢菁華( 北京體育大學) 、秦延京( 首都醫科大學宣武醫院) 、仇園園( 北京市大興區中西醫結合醫院) 、宋桂芹( 北京電力醫院) 、宋魯平( 中國康復研究中心北京博愛醫院) 、石亞君( 中國人民解放軍總醫院) 、石巖( 中國中醫科學院望京醫院) 、宋煒( 北京市大興區中西醫結合醫院) 、譚同才( 浙江省人民醫院) 、徐暉( 北京大學第一醫院) 、徐順霖( 北京大學第三醫院) 、謝紅志( 北京市大興區中西醫結合醫院) 、許夢雅( 鄭州大學第二附屬醫院) 、喻鵬銘( 四川大學華西醫院) 、趙冬焱( 北京小湯山醫院) 、左冠超( 重慶醫科大學附屬四川省康復醫院) 、張宏( 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院) 、張卉( 北京小湯山醫院) 、張麗( 中國康復研究中心北京博愛醫院) 、張萍( 北京清華長庚醫院) 、張鵬( 北京裕和中西醫結合康復醫院) 、張雪芬( 北京小湯山醫院) 、張艷明( 首都醫科大學宣武醫院)


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本文由《康知了》整理,整理不易,轉載請標明來源:康知了(ID:Rehab-kangzhiliao)

來源:《中國老年保健醫學》雜志 2018 年第 16 卷第 3 期

編輯:喬大俠






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